Evli çiftlerin 1 yıl korunmasız ve düzenli birlikteliklerine rağmen
gebelik elde edememelerine infertilite ( kısırlık ) denir. Hiç gebelik
oluşmamışsa bu çift primer infertil olarak tanımlanır. Evli çiftlerin 1
yıl içinde %80-85 inde gebelik olur. Olmazsa olası bir kısırlık
varsayılır. Kısırlık problemli çiftlerin yaklaşık % 5 inde erkek
sebebli, % 5 inde kadın sebebli ve yaklaşık % 5 inde ise hem erkek hem
kadın sebebli infertilite vardır. İnfertilite araştırmasında çifti
birlikte değerlendirmek gereklidir.
Bu konuda erkek sebepli infertilite anlatılacaktır.
ERKEK ÜREME FİZYOLOJİSİ
BEYİN-TESTİS HORMONAL İLİŞKİ
Beyinde hipofiz denilen bir bezden LH ile FSH isimli üreme ile ilgili
iki hormon salgılanır. Bunlar yumurtadaki Leydig ve Sertoli
hücrelerindeki özel alıcılara bağlanır.
TESTİS
Testislerde LH ye bağlı testosteron sekresyonu yapan leydig hücreleri
vardır. Testosteron plazmada sabah erken pik yapar ve akşam üzeri de en
düşük düzeye iner. Normalde Testosteronun %2 si serbest, %44 ü
testosteron-estrogen bağlayıcı globülin TeBG ye bağlı, %54 ü albümin ve
diğer proteinlere bağlıdır. Spermatogenezin başlaması için FSH ve LH
gerekli, sürdürülmesi içinse testosteron yeterlidir.
Testis hacminin %85-90 ını germ hücreleriyle bunları destekleyen sertoli
hücreleri oluşturur. Sertoli hücrelerinin birbirlerine sıkı bağları
vardır (kan-testis bariyeri). İmmun sistemin spermatozoalara karşı
reaksiyon oluşturmamaları için bu bariyer önemlidir.
Germinal yada spermatojenik hücrelerinin ürettiği spermler 13 değişik
aşama gösterir ve germ hc lümene doğru gözlenir. Erken spermatogonyumdan
olgun spermatozoa aşamasına dek uzun bir süre geçer. Bu yaklaşık 74 gün
sürer.
SPERMİN OLGUNLAŞMASI VE DEPOLANMASI
Spermler testiste iken henüz ovumu döllüyebilecek olgunluğa gelmemiştir.
Epididimden geçerken hareket ve döllüyebilme yeteneği kazanır sperm
taşıyan tüpler içinde ilerlerler. Bu tüpler 30-35 cm lik borulardır.
Daha sonra seminal kese sıvısı spermlere eklenir. Bu sıvı meni hacminin
%65 ini oluşturur.
Kadının hamile kalabileceği yumurtlama döneminde servikal mukus incelir
ve akışkanlaşır, böylece spermlerin uterusa geçişi kolaylaştığı gibi
vaginal asiditeden de korunur. Vajen içine atılan sperm rahime oradan da
tüplere geçer ve ovuma yaklaşan sperm hareketlenir ovumun dış
tabakalarını geçip dölleme işlemini gerçekleştirir.
İNFERTİLİTE NEDENLERİ
İzole Gonadotropin yetmezliği (Kallman sendromu)
İzole LH yetmezliği (Fertil Önük)
izole FSH yetmezliği
Konjenital hipogonadotropik hastalık
Pituiter yetersizlik (tümörler,infiltratif olay, ameliyat, radyasyon)
Hiperprolaktinemi
Hemokromatosis
Eksojen hormonlar (androjen- estrojen, glukokortikoid fazla verilmesi, hipo-hipertiroidi )
Klinefelter Sendr,XX hst , XYY sendromu
Noonan Sendr (erkek Turner sendromu)
Myotonik distrofi
Bilateral anorşi
Sertoli cell only sendromu (germ hc aplazisi)
Gonadotoksinler (ilaç,radyasyon)
Orşiepididimit
Travma
Böbrek yetmezliği,
Karaciğer hastalığı,
Sickle Cell anemi,
Androjen sentez veya etki bozukluğu
Kriptorşizm
Varikosel
Sperm transport Hastalığı
Sperm motilite ve fonks bzk
Konjenital sperm kuyruk defekti
Maturasyon defekti
İmmünolojik hastalık
İnfeksiyon
SEMEN ANALİZİ
Semen analizi hormonal, spermatogenetik ve tüp sisteminin durumu
hakkında oldukça bilgilendirici bir incelemedir. 3 kez 15-20 gün ara ile
yapılan analizle olgu yüksek doğrulukta değerlendirmektedir. Semen 3-4
günlük ejakülasyon yasağından sonra verilmelidir. Kullanılan kaplar
spermleri zedeleyecek maddeler bulundurmamalıdır.
Sperm motilitesi en temel kalite göstergesidir. 20 milyon/cc normalin
alt sınırı sayılır. Motilite değerlendirilirken total sayıya göre
hareketli oranına ve ileri hızlı hareketlilerin oranına bakılır. İleri
doğrusal hızlı hareket 0 ile 4 arasında derecelendirilmiştir. En az %50
sinin iyi kalitede hareketli olması gerekir. Başbaşa kuyruk kuyruğa
aglütinasyonlar görülmesi infeksiyon ya da immün olayları akla
getirmelidir. Sperm morfolojisine boyanarak bakılır ve %30 oranında
normal görünüm alt sınırdır. İmmatür, amorf ve baş şekil bozuklukları
varikoseli düşündürür. Azoospermi, düşük hacim varsa fruktoz bakılmalı,
tüp tıkanıklığı açısından incelenmelidir .
HORMONAL DEĞERLENDİRME
İnfertil olguların çoğu hormonal bakımdan normaldir. Rutin
değerlendirmede sperm sayısı çok düşük değilse ve klinik olarak
endokrinopati düşünülmedikçe hormonal incelemeye gerek kalmaz. Anca
hotrmonal bir bozukluk düşünülüyorsa kontrole FSH ve testosteron düzeyi
ölçülerek başlanabilir. Düşük testosteron hipogonadizmin göstergesidir.
Yüksek FSH düzeyi germinal epitel harabiyetini gösterir ve azoospermi ya
da ağır oligospermi vardır. FSH normal iken azoospermi veya ağır
oligospermi varsa testis biopsisi gerekebilir. Yüksek FSH ve atrofik
testis irreversibl infertiliteyi gösterir biopsi gereksizdir.
İMMÜNOLOJİK İNCELEME
Kesin bir infertilite nedeni sayılmasa da antisperm antikor varlığı
fertilite şansını azaltıcıdır. Post koital teslerde anormallik olan
çiftlerde antisperm antikor (ASA) bakılmalıdır ( ASA servikal mukustan
geçişi olumsuz etkiler).
BAKTERİYOLOJİK İNCELEME
Klinik ve laboratuar bulguları prostatit lehine ise kültür gereklidir.
Semptomatik olmayan infeksiyonların olumsuz etkisi tartışmalıdır.
Yukarıdaki incelemeler yapılan hastalara , sebep sao,ptanıp sebebe
yönelik cerrahi veya tıbbi tedavi yapılır. Eşlerle birlikte
değerlendirme yapılıp hastanın tedavi edilemediği durumlarda spermin
iyileştirilmesi ve yardımci üreme yöntemlerinden biri ( aşılama, tüp
bebek işlemi gibi ) denenenebilir.
VARİKOSEL
(Erkek infertilitesinin en sık sebebi)
Varikosel nedir?
Varikosel, skrotum adı verilen yumurtalık torbalarında yumurtalıkların
etrafında oluşan varisli damarlardır. Varikosel sol tarafta daha sık
görülür. Erkeklerin %10 unda görülen bu durum genellikle herhangi bir
şikayete yol açmaz.
Varikosel yumurtalıkların muayene edilmesi ve ultrasonografik inceleme
ile tespit edilir. Varikoseli olan erkeklerde kan akımının yavaşlaması
ve geri akımına bağlı infertiliteye neden olabilir.
Varikosel niçin kısırlığa neden olur?
Genişlemiş damarlar testisler tarafından kullanılmış venöz kanı
taşıyamazlar. Akımda durgunluğa ve hatta geri akıma neden olurlar. Bu
nedenle sperm parametreleri etkilenir ve kısırlıga neden olur.
Erkek infertilitesinin tedavi ile en iyi düzeltilebilen sebebidir. Tedavi oldukca yüz güldürücüdür.
Ameliyatta yandaki resimde görülen genişlemiş ve fonksiyonlarını kaybetmiş toplar damarlar iptal edilir.
Varikosel için cerrahi girişim gerekir mi?
Varikosel cerrahisinde genişlemiş venler bağlanarak tedavi edilir.
Cerrahi tedavi ile sperm sayısı ve hareketlilik arttırılabilir.
Varikosel infertiliteye neden olmuşsa veya ağrıya neden olmuşsa cerrahi
girişim önerilir.
Erkek İnfertilitesi Hakkında sıkça sorulan sorular:
Erkek infertilitesinin nedenleri nelerdir?
Sperm sayısı, hareketliliği ve normal yapıdaki sperm oranında azalma,
menide hiç sperm olmaması ve antisperm antikorlarının varlığı
infertiliteye yol açar. Ayrıca meninin vajinaya ulaşmasını engelleyen
anatomik bozukluklar ve cinsel fonksiyon bozuklukları da çocuk sahibi
olmayı engeller.
Azoospermi nedir?
Menide hiç spermin olmadığı durumlara azoospermi denir. Azoospermi sperm
kanallarının tıkalı olduğu, testislerde sperm üretiminin çok az olduğu
veya hiç sperm üretiminin olmadığı durumlarda görülür. Erkek
infertilitesi nedeni ile başvuran hastaların %5�inde sperm üretimi hiç
yoktur. Bu durum beyindeki bezlerden hormon üretilmediğinde veya
yumurtalıkların bu hormonlara cevap veremediği durumlarda görülür.
Yumurtalıkların hormonlara cevap vermediği testiküler yetmezlik olarak
adlandırılan bu durum genetik bozukluklara, inmemiş testislere,
testislerdeki yaralanmalara ve kabakulak gibi enfeksiyonlara bağlı
olabilir. Sperm kanallarındaki tıkanıklık ise doğuştan olabilir veya
sonradan yaralanmalara ve enfeksiyonlara bağlı olarak gelişebilir.
Erkeklerin %1�inde meniyi pompalayan kaslar düzenli çalışmaz ve meni
mesaneye geri kaçar, retograd ejakülasyon (geri boşalma) olarak
adlandırılan bu duruma bazı ilaçlar, sinirlerdeki hasar, şeker
hastalığı, yüksek tansiyon ve cerrahi girişimler yol açabilir.
Azoosperminin tedavisi mümkün müdür?
Azoospermi nedenine bağlı olarak tedavi edilebilir. Hiç sperm üretiminin
olmadığı durumların tedavisi mümkün değildir. Bu durumda FSH düzeyi çok
yüksek, testisler sert ve küçüktür. Günümüzde kullanılan gelişmiş
yöntemler sayesinde testislerde sperm üretimi çok az olan veya
testislerin sadece belli bölgelerinde sperm üretimi olan erkekler testis
biyopsisi ile elde edilen parçalardan ayrıştırılan sperm hücreleri
kullanılarak çocuk sahibi olabilmektedir.
Beyinde hormon üretiminin eksik olduğu vakalar hormon ilaçları
kullanılarak tedavi edilebilir. Kanallardaki tıkanıklıklar cerrahi
olarak giderilir, cerrahi ile giderilemeyen vakalarda ise
yumurtalıklardan biyopsi ile elde edilen parçalardan spermler
ayrıştırılarak mikroenjeksiyon yöntemi uygulanır. Bu hastaların birçoğu
mikroenjeksiyon yöntemi ile sağlıklı çocuk sahibi olabilmektedir. Geri
boşalma yakınması olan erkeklerde ise idrardan elde edilen spermler
ayrıştırılarak aşılama yapılabilir.
Sperm sayısı az olan erkeklerin dış görünümünde bir farklılık var mıdır?
Kesinlikle hayır, sperm sayısı ile erkeklerin dış görünümünün ilişkisi
yoktur. Erkek karakteristikleri çok gelişmiş bazı erkeklerde hiç sperm
olmayabileceği gibi erkek karakteristikleri hiç gelişmemiş bazı
erkeklerde sperm sayısı normaldir.
İnmemiş testisler infertilite ye neden olur mu?
Evet, bu durum çocuk altı yaşına gelmeden önce düzeltilirse vereceği
zarar daha az olur. Testislerinin sadece bir tanesinin inmemiş olması
sperm sayısının normalden az olmasına yol açar.
Çok fazla mastürbasyon yapmak veya sık cinsel ilişkide bulunmak infertiliteye yol açar mı?
Hayır, bu yanlış bir inanıştır.
Dar ve sıkı iç çamaşırı giymek ve sıcak banyo infertiliteye neden olur mu?
Erkeklere rahat ve çok sıkı olmayan iç çamaşırı giymeleri, çok sıcak duş
ve saunalardan uzak durmaları ve çok ağır egzersizler yapmamaları
önerilir.
Soğuk duş sperm sayısını arttırır mı?
Soğuk duş almanın sperm sayısını arttırdığına dair kesin bir kanıt yoktur.
Sigara ve alkol infertiliteye neden olur mu?
Sigara sperm sayısını ve hareketliliğini azaltır. Alkol ise hem sperm
sayısını azaltarak hem de fazla miktarda alındığında iktidarsızlığa
neden olarak çocuk sahibi olmayı zorlaştırabilir.
Kabakulak infertiliteye neden olur mu?
Kabakulak enfeksiyonu ergenlik döneminden sonra geçirildiğinde vakaların
%20�sinde testisleri etkiler. Eğer testislerin her ikisi de etkilenirse
sperm üretimi azalır, bu durum ileride infertiliteye yol açabilir.
Enfeksiyonlar infertiliteye yol açar mı?
Birçok enfeksiyon infertiliteye yol açabilir, bunlardan birçoğu cinsel
temas yolu ile bulaşan enfeksiyonlardır. Gonore (belsoğukluğu),
tuberküloz, klamidya ve mikoplazma enfeksiyonları kanallarda
tıkanıklıklara yol açarak veya sperm üretimini ve hareketliliğini
azaltarak infertiliteye neden olur.
Antibiyotik tedavisi yararlı mıdır?
İnfertilite nedeni olarak enfeksiyonlar düşünüldüğünde antibiyotik
tedavisi yararlıdır. Enfeksiyon etkeni mikroorganizmalar tespit edilerek
uygun antibiyotikler verilmelidir. Bu enfeksiyonların tedavisinde üreme
organlarına geçen ve bu organlarda yüksek konsantrasyonlara ulaşabilen
antibiyotikler tercih edilmeli ve eşler beraber tedavi edilmelidir.
Hormon ilaçlarının kullanılması sperm sayısını arttırır mı?
Hormon tedavisi ancak hormon eksikliği tespit edildiğinde önerilir.
Hormon düzeyleri normal olan hastaların hormon ilaçları kullanmasının
etkileri tartışmalıdır.
Aşılama nedir, nasıl yapılır?
Erkek eşten alınan meni özel yöntemler ile hazırlanarak, hareketliliği
fazla ve yapısı normal olan spermlerden zengin hale getirilir.
Hazırlanan spermler kadının vajinasına yerleştirilen ince bir katater
ile rahim içine verilir. Bu işlemden önce kadın eş yumurtalıklarının
uyarılması için ilaç kullanabilir. Bu uygulama ile çoğul gebelik
ihtimali artar. Kadın eşe ilaç kullandığı süre içinde ultrasonografik
incelemeler yapılarak yumurta gelişimi izlenir ve yumurtanın içinde
bulunduğu folikül adı verilen kesenin çapı 18-20 mm�ye ulaştığında hCG
enjeksiyonu (folikülün çatlamasını sağlayan iğne) yapılır. Bundan 34-38
saat sonra aşılama yapılır. Aşılama yapılırken meninin hazırlanmadan
kullanılması sakıncalıdır. Bu durum kadında alerjik reaksiyonlara,
enfeksiyonlara ve ağrıya neden olabilir.
Kısırlaştırma ameliyatı geçirmiş bir erkek tekrar çocuk sahibi olabilir mi?
Mikrocerrahi yöntemler ile kanallar düzeltilerek birçok erkek tekrar
çocuk sahibi olabilir. Fakat kısırlaştırma ameliyatının üzerinden çok
uzun zaman geçtiği durumlarda erkekte sperme karşı antikorlar geliştiği
ve bu antikorlar spermi hareketsizleştirdiği için cerrahi tedavi ile bu
erkeklerin çocuk sahibi olmaları mümkün olmayabilir. Günümüzde yardımcı
üreme tekniklerinden yararlanılarak bu kişiler kolaylıkla çocuk sahibi
olabilir.
Sperm kanalları tıkalı olan erkekler çocuk sahibi olabilir mi?
Cerrahi ile bu tıkanıklıklar açılabilir, yapılan cerrahinin başarısı
tıkanıklığın yerine bağlıdır. Günümüzde testislerden biyopsi ile
alınacak küçük parçalardan elde edilen spermler ile mikroenjeksiyon
yapılarak bu erkekler çocuk sahibi olabilir.
