Reflü hastalığının tedavisini gerek pratik ve gerekse felsefi açıdan ele
aldığımızda kuşkusuz en iyi iyileştirme yöntemi anti-reflü cerrahisidir
ve bu artık evrensel boyutta doğruluk kazanmıştır.
Çünkü:
İlaç tedavisi reflünün kendisini engelleyebilen bir yaklaşım olmayıp
sadece yukarı kaçan sıvının asit özelliğini ortadan kaldırmaya
yöneliktir. Dolayısı ile ilaçların kalıcı iyilik sağlamalarına olanak
yoktur ve kişiler genellikle ömürleri boyunca ilaç almak zorunda
kalmaktadırlar.
İlaçla tedavinin bel kemiğini oluşturan „proton pompası baskılayıcıları"
mide asiditesini başarıyla düşürmekle beraber yukarı kaçan sıvının
diğer tahriş edici özelliklerine mani olamaz. Dolayısı ile özellikle
safralı onikiparmak barsağı kapsamının da mideye kaçmakta olduğu
olgularda ilaçlar şikayetleri engelleseler bile gizliden gizliye reflü
ve yutma borusu hasarı devam eder gider.
Ömür boyu ilaç tedavisinin maliyeti cerrahiye oranla çok daha yüksektir
Yutma borusu alt ucunda ileri derecede tahriş ve buna bağlı uzun dönemde
darlık gibi komplikasyonlar ilaç tedavisi ile daha az önlenebilmektedir
İlaç tedavisi ile reflüye bağlı geniz, akciğer problemlerinin giderilmesi daha zordur
Cerrahi yöntem ise direk olarak reflüyü, yani yukarı doğru kaçağı yok etmeye yöneliktir.
Cerrahi tedavide yapılan; eğer mide fıtığı varsa bu fıtığı ortadan
kaldırmak ve buna ek olarak da kişinin kendi dokularını kullanarak bir
anti-reflü „hokka" mekanizması oluşturmaktır. Başarılı cerrahi tedaviden
beklenen sonuç kişinin yutma borusu ve mide bileşkesindeki
anormalleşmiş mekanizmaların düzeltilip yukarı mide sıvısı kaçağının
tamamen ortadan kaldırılmasıdır. Dolayısı ile reflü durumunun en kesin,
en kalıcı en fizyolojik tedavisi ameliyattır. Tüm reflü hastaları derhal ameliyat edilmeli midir ?
Kuşkusuz bu sorunun cevabı hayırdır. Reflü tedavisinin genelinde ve
ilaçlarla tedavi bölümünde de anlattığımız gibi reflü hastalığının ilk
tedavisi hastaya bazı önlemler sunmak ve bunların yetersiz olduğu
olgularda ilaçlar ile yardımcı olmaktır. Sosyal yaşam kuralları ,diyet
gibi önlemler ve ilaçlara karşın artık tam rahatlayamayan bir hasta ile
karşı karşıya isek; ve hastanın çeşitli nedenlerle ameliyat olmasına
mani bir durum yoksa; işte bu durumda anti-reflü cerrahisi
önerilmelidir. Reflü hastalığında ameliyat hangi koşullarda gerekir ?
İlaç ve önlemlere karşın şikayetlerin kontrol altına alınamaması
Genç hastanın ömür boyu ilaç ve önlem almayı ve diyet yapmayı istememesi
Erken evre Barrett durumu
Bir reflü hastasında ilaçların kısmen bile olsa hastayı rahatlatıyor
olduğunu bilmemiz aslında ameliyatın başarılı olacağının da en önemli
göstergelerindendir.
70 li yaşlarında kalp ve akciğer problemleri olan bir reflü hastasında
durum ne denli ciddi ve eskiye dayanır olursa olsun ameliyattan
kaçınmamız gerekirken bunun tam tersine 30 lu, 40 lı ve hatta 50 li
yaşlardaki bir uzun süreli reflü hastasında, eğer ilaçlardan tam yarar
da sağlanamıyorsa ameliyat kararı vermekte gecikilmemelidir. Yani
hastalar genç oldukları oranda daha fazla ameliyat adayıdırlar. Bunun
nedeni bu yaş guruplarında ameliyat riskinin son derece makul olup,
beklenen yaşama süresinin ise tam tersine çok uzun oluşudur. Dolayısı
ile genç yaşlarından itibaren ömür boyu ilaç almanın ve çeşitli sosyal
hayatı kısıtlayıcı önlemler uygulamanın yerine, soruna en radikal çözüm
olan cerrahi tedavinin uygulanması daha uygun olacaktır. Erken ve
zamanında yapılan bir anti-reflü ameliyatı ileri dönük olarak da ;
Barrett , darlık ve hatta yutma borusu alt ucu kanseri riskini bile
ciddi oranda azaltabilecektir. Aynı yararlanım laringofaringeal reflüsü
bulunan hastalar için de doğrudur ve bunlarda da uygun anti-reflü
cerrahi girişim ile birçok gırtlak hastalığı ve hatta ameliyatı önceden
engellenebilecektir.
Ameliyat önerilecek en ideal hasta; PH metrede asit reflünün saptandığı,
genç ya da ciddi cerrahi risk taşımayan, henüz yutma borusu
hareketliliği bozulmamış (manometre de bu saptanır), yutma borusu kısa
olmayan (yutma borusu filimleri ile anlaşılır) ve ameliyat olmaya da
motive olmuş kişidir. İlaç tedavileri ile tam rahatlayamayan bir hastaya
ameliyat seçeneğini sunmamak sadece basit bir hata değil ; etik dışı
bir yaklaşımdır. Zira uzun süreli reflü sonucunda bir kısım hastalarda
yutma borusu kısalığı, yutma borusu hareketlilik kaybı ve hatta ileri
evre Barrett gelişebilir ki işte bu durumlarda o hastanın laparoskopik
ameliyat şansı da kalmayabilir. Anti-reflü cerrahisi nedir ?
İlk olarak Dr. Nissen tarafından tanımlanmış ve 50 senelik uzun dönem
sonuçları bilinen bir cerrahi yöntemdir. İşin güzel yanı bu eski
ameliyat artık karnı kesmeden yani laparoskopik olarak
yapılabilmektedir. İlk olarak 1991 yılında yapılmış olan laparoskopik
anti-reflü cerrahisi reflü hastalığının tedavisinde bir çığır açmıştır.
Bununla ilgili çarpıcı iki örnek verirsek;
A.B.D. de 20 yıl öncesinde yılda yaklaşık 3000 reflü ameliyatı
yapılmakta iken bu rakam zamanımızda yılda 50 000 lerin üzerine
çıkmıştır ve artık açık ameliyatlar tarihdeki yerlerini almıştır.
Gene önemle belirtilmesi gereken ikinci husus; A.B.D. deki sigorta
şirketlerinin bu gelişim karşısında edindikleri tutumdur. Amerikan
sigorta şirketleri laparoskopik girişim yaygınlaştıktan sonra ilaç
tedavisinden beklenen sonucun alınmadığı hastalarda ilaç maliyetini
ödememekte ancak ameliyatı ödemektedirler. Bunun nedeni en kesin ve
dolayısı ile en kalıcı ve ucuz çözümün cerrahi olmasıdır. Zira A.B.D. de
reflü tedavisi için ilaç maliyeti kullanılan ilaçlara göre aylık 100 -
500 dolar arasında değişmektedir.
Zamanımıza dek yüzbinleri aşkın olguda yapılmış olan laparoskopik
anti-reflü cerrahisi birkaç aşamayı içerir. Bunlar; mide fıtığı varsa
bunun onarımı ve bunu takiben de kişinin kendi dokularını kullanarak
bileşke bölgesine bir hokka mekanizması yapmaktır. Girişim yüksek
teknoloji kullanmak kaydı ile, son derece sofistike bir teknikle, karnı
beş veya altı noktadan delmek sureti ile yaptığımız bir ameliyattır.
Ameliyat sonrasında dakikalar içinde reflü sıfırlanır. Çünkü yapılan iş
yukarı doğru kaçmaya yol açan bozuk mekanik faktörlerin giderilmesidir.
Nasıl mürekkep hokkasını ters çevirdiğimizde mürekkep dökülmüyorsa bu
ameliyatı olduktan sonra da mideden yukarı doğru kaçak olması imkansız
hale gelmektedir. Önemli bir husus ; bu oranda bir başarıyı ancak
hastayı nisbeten erken dönemde ameliyat edebilmiş isek ve tam hokka
mekanizması yapabilmişsek bekleyebilmekte olduğumuzun bilinmesidir. Ameliyata hazırlık
Ameliyat öncesi gece normal bir akşam yemeği yenilir ve hasta gece 12 ye kadar sulu şeyler alabilir.
Sabah aç karna saat 9:00 gibi hastanın yatışı yapılır. Olgunun o gün
içinde bir , iki ya da üçüncü ameliyat hastası oluşuna göre bu saat
değişebilir (Kliniğimizde aynı gün içinde üçden fazla anti-reflü
ameliyatı yapılmaz). Önceye ait hiçbir tıbbi problemi bulunmayan, bariz
kalp ya da akciğer sıkıntısı da olmayan , 60 yaşın altında bir hasta
ise yatıştan sonra rutin kan tetkikleri yapılır ve hastayı bir anestezi
uzmanı görür. Bazı hastaların yutma borusu filmi, manometresi ve üst
karın ultrasonları ameliyat sabahı yapılmaktadır. Tetkiklerde bir
problem saptanmaz ise ;1-2 saat sonra hasta ameliyata alınır.
60 yaş üstü ya da sistemik hastalığı olguğu bilinenlerde tetkikler
ameliyat öncesi günlerde tamamlanır ve gerektiğince kardiolog ya da
göğüs hastalıkları uzmanlarınca hastalarımız konsülte edilirler. Ameliyat
Laparoskopik anti-reflü cerrahisi genel anestezi altında uygulanır.
Diğer laparoskopik karın ameliyatlarındaki gibi (örn: safra kesesi,
apandisit gibi ) karın CO2 gazı ile şişirildikten sonra belli
noktalardan kanüller yerleştirilir. Genellikle 5 ya da 6 kanül
yerleştirilir. Bunların ikisi 5 mm ve gerisi 10 mmlik deliklerden
sokulur. Ameliyat öncesinde saptanan ; mide fıtığı varlığı ve yutma
borusu hareketlilik ve kısalık durumuna göre; öncelikle mide fıtığı
ortadan kaldırıldıktan sonra; ya tam ya da kısmi hokka mekanizması
yapılır. Mide fıtığının ortadan kaldırılması için yukarı (göğüs içine)
doğru kaymış olan yutma borusu mide bileşkesi aşağı doğru çekilip
diaframdaki genişlemiş olan delik tek tek dikişlerle daraltılıp normal
anatomi yeniden oluşturulur. Fıtığın ve dolayısı ile diaframdaki deliğin
çok büyük olduğu ve basit dikişlerle onarımın imkansız ya da çok gergin
olacağı düşünülen olgularda sentetik greftler kullanılarak fıtık tamiri
yapılabilir. Bu amaçla V ya da O şeklinde kesilmiş polipropilen ya da
politetrafloro etilen greftler kullanılmaktadır.Tam hokka mekanizması
yapılması Nissen ameliyatı olarak bilinir ve yutma borusu
hareketliliğinin ameliyat öncesi tetkiklerde korunmuş olduğunu
bildiğimiz olgularda tercihan bu yöntem uygulanır. Yarım hokka onarımı
ise ki bu da Toupet ameliyatıdır; yutma borusu hareketliliğinin ciddi
biçimde azalmış olduğu olgularda tercih edilebilir. Dolayısı ile tek tip
bir anti-reflü ameliyatı yoktur ve hastanın özelliklerine ve ameliyat
öncesi test sonuçlarına göre cerrah en uygun yöntemi dinamik bir sentez
süzgecinden geçirerek uygulamalıdır. Ameliyat 1 saat civarı sürer ve % 1
ihtimalle açığa dönebilir. Bizim serimizde henüz hiçbir olguda açığa
dönülmemiştir. Laparoskopik anti-reflü ameliyatı sonrası ve komplikasyonları
Ameliyat sonrası ağrı minimaldir. Tüm laparoskopik ameliyatlardan sonra
olduğu gibi birkaç gün omuz ağrısı olabilir hastanın. Ameliyat
sonrasında hasta aynı gün ya da bir gün sonra taburcu olur ve bir hafta
kadar sonra da iş ve gücünün başına dönebilir. Kesi olmadığı için
estetik sonuç mükemmeldir ve milimetrik delik izleri dışında birşey
kalmaz. En önemlisi artık hastanın hiçbir ilaç almasına gerek
olmayacaktır. Ağıza acı su gelmesi, göğüs arkasındaki yanma hissi, sık
ses kısıklıkları gibi tüm belirtiler süresiz biçimde ve hem de hiç ilaç
almadan tamamen ortadan kalkar. Geniz problemlerinde iyileşme oluşması
biraz zaman alabilir. Yukarı kaçak ve yutma borusu tahrişi ortadan
kaldırıldığı için çok uzun dönemde yutma borusu kanseri riski de
azaltılmış olur.
Hastalar ameliyat akşamı ve bunun sonrasında birkaç gün boyunca sadece
sulu gıdalarla beslenirler ve 3-4 gün sonra yumuşak gıdalara geçilir.
Katı gıdalara ise tedrici olarak başlanır. Anti-reflü ameliyatı adeta
laçkalaşmış bir bölgeyi yeniden yapılandırdığı için ameliyat sonrasında
hastaların yaklaşık % 5 - 10 unda özellikle katı gıdalara karşı bir
yutma güçlüğü oluşabilir. Bu durum ortalama 1.5 ay içinde ve en geç 2.5
ay içinde kendiliğinden kaybolur. Kalıcı yutma güçlüğü ise ancak ve
ancak ameliyat öncesi tetkikleri detaylı biçimde yapılmamış ise ve
girişimi yapan cerrah deneyimsiz ise oluşabilir ama bu durumun da
çeşitli çözümleri vardır. Tüm ameliyat olacak hastalara ameliyat
sonrasında yutma problemleri yaşayabilecekleri ve ameliyat sonrası erken
dönemde sulu gıdalardan yumuşak gıdalara ve bunun sonrasonda da yavaş
yavaşkatıgıdalara geçebilecekleri net bir şekilde izah edilmelidir.
Tüm laparoskopik girişimlerde olduğu gibi anti-reflü girişimlerde de
başarının en önemli belirleyicisi cerrahın kendini bu konuya adamışlığı
ve deneyimidir. Dolayısı ile hastalar mutlaka doktorlarının bu konudaki
deneyimini sorgulamalı ve tatminkar bir cevap almalıdırlar. Manometre ve
yutma borusu filimlerini tüm ameliyat ettiğimiz hastalara rutin olarak
kullanmaya başladığımızdan beri kalıcı yutma güçlüğü problemi artık
hemen hiç karşımıza çıkmamaktadır.
Ameliyat sonrası gözlenebilen bir komplikasyon bu kişilerin yaklaşık %
10 unun ameliyat sonrasında biraz daha gazlı hale gelebileceklerinin
bilinmesidir. „Bloating" denilen bu durum da sıklıkla zaman içinde makul
düzeye gelmektedir. Nadiren de bu ameliyat sonrasında gene ilaçlarla
tedavi edilebilen diare durumları gözlenebilir. Hastaların % 1-2 sinde
ise geçici hıçkırık durumları gözlenebilir. Ciddi riski var mı ameliyatın ?
Kuşkusuz en yanlış cevap hiçbir riski yok demektir. Tıpta her müdehale
hatta damardan kan almanın bile bir riski vardır. Herşeyden önce genel
anestezi altında yapılan bir ameliyattır. Dolayısı ile 70' li
yaşlarında, kalp hastası ya da akciğer problemi olan bir reflü
hastasında her türlü cerrahi girişim riskli olacağından ameliyat
önerilmez. Ancak sağlıklı bir erişkine bu ameliyatın riski bir safra
kesesi, apandisit ya da fıtık ameliyatındakinden farklı değildir. Bu da
bir İstanbullu' nun trafik kazasından başına birşey gelmesi riski gibi
bir durumdur. Sonuç olarak kar zarar oranına baktığımızda ameliyattan
sağlanacak faydanın yanında ihmal edebileceğimiz bir risk söz konusudur.
Anti-reflü cerrahisinin başarı oranı
Çok gecikilmemiş olgularda ve en önemlisi doğru tanı konularak ameliyat
öncesi tüm gereken testlerin profesyonelce yapıldığı merkezlerde % 95
lere varan oranda başarılıdır. Ortalama her 10 hastadan 9 unu ameliyat
sonrasında yeni bir hayat beklemektedir. Burada başarıdan kastedilen ;
kişinin süresiz biçimde ilaç bağımsız hale gelmesi ve herhangi bir önlem
ya da diyet uygulaması yapmaksızın hayatını rahat biçimde
sürdürmesidir.
