Böbrek pelvisini ve parankimini tutan enfeksiyöz ve enflamatuar bir
hastalıktır. En sık etkenler E. coli, proteus ve klebsiella türleridir.
En sık asandan, nadiren hematojen yolla böbreğe ulaşırlar. Lenfojen ve
direkt yayılımlar çok enderdir.
Böbrek büyük, ödemlidir. Subkapsüler ve kortikal minik abse odakları vardır. Toplayıcı sistem mukozası eksüda ile kaplanmıştır.
Akut pyelonefrit, kadınlarda daha sık görülür. Predispozan faktörler
arasında üriner sistem anomalileri, obstrüksiyonlar, üriner sistem
taşları, diabet ve hiperürisemi gibi metabolik bozukluklar, gebelik,
ağrı kesici ilaç alışkanlığı ve üriner sistemdeki yabancı cisimler
(kateter, stent gibi) sayılabilir.
Klinik belirti ve bulgular:
Akut pyelonefrit, alevli seyreden bir hastalıktır. Halsizlikle birlikte
akut hastalık tablosu vardır. Genel durum bozukluğu görülebilir. Ateş,
titreme ile 38 oC’nin üzerine çıkar. Kostovertebral bölgede künt
özellikte sürekli ağrı vardır ve muayenede bu bölgede duyarlılık
saptanır. Bu tabloya bulantı ve kusma eşlik eder. Hatta abdominal
distansiyon, rebound hassasiyet, barsak seslerinde azalma ve subileus
belirtileri görülebilir. Hastalarda aynı zamanda idrarla ilgili
yakınmalar ve pyuri vardır.
Laboratuar:
Hemogramda lökositoz ve sedimantasyon artışı saptanır. Hastadan tedavi
öncesi kan kültürü ve idrar kültürü gönderilmelidir. Nonkomplike
vakalarda total böbrek fonksiyonları bozulmamıştır ve kan üre azotu
(BUN), kreatinin değerleri normal bulunur. Tam idrar tahlilinde pyüri,
lökosit silindirleri, bakteriüri, değişik derecelerde hematüri ve hafif
proteinüri saptanır. Ayrıca, sitoplazması granüllü büyük polimorf nüveli
lökositler (Glitter cell) görülür. İdrar kültüründe sıklıkla enfeksiyon
etkeni üretilebilir.
Radyolojik incelemeler özellikle ayırıcı tanı ve komplike edici
faktörlerin saptanması açısından önemlidir. Direkt üriner sistem
grafisinde böbrek sınırlarının normalden geniş olduğu görülür.
Obstrüksiyona neden olan taşlar varsa, bunlar saptanabilir. İntravenöz
pyelografi erken dönemde ve komplike olmamış vakalarda fazla bulgu
vermez, takipte önemlidir. İVP de böbrek sınırları geniş bulunur. Ciddi
vakalarda nefrogram zayıf, kaliksler dolmamış olabilir. Obstrüksiyon
varsa hidronefroz görülür. Ultrasonografi de böbrekteki ödemi, varsa taş
ve dilatasyonu gösterebilir. Komplike olduğu düşünülen vakalarda ek
patolojileri araştırmak için voiding sistoüretrografi, retrograd
pyelografi, sistoskopi yapılabilir.
Ayrıcı tanı:
Renal abse ve perinefrik abseden mutlaka ayrılmalıdır. Bu ayrımda
ultrasonografi oldukça yardımcıdır. Bunlar dışında pankreatit, bazal
pnömoni, intraabdominal hastalıklar, akut PID, akut prostatit, akut
epididimoorşit, kolesistit, apandisit, glomerülonefrit ve over
hastalıkları ile karışabilir.
Komplikasyonlar:
Erken tanı ve tedavi ile komplikasyonları nadirdir. En ciddi
komplikasyonu septisemi ve şoktur. Diabetik veya immünitesi bozuk
hastalarda kötü seyirli amfizematöz pyelonefrite dönüşebilir. Pyonefroz
ve böbrekte taş oluşumu da komplikasyonlar arasındadır. Akut
pyelonefrit, özellikle infant ve çocuklarda yetersiz tedavi edilirse
kronikleşip kalıcı renal hasar (skar) oluşturarak kronik böbrek
yetmezliği nedeni olabilir.
Tedavi:
Spesifik tedavi: Hastalık tablosu genellikle ciddidir, hospitalizasyon
ve yatak istirahati gerekir. Hastadan hemen kan ve idrar örnekleri
alınır. Zaman gecirmeden parenteral sıvı ve ampirik antibiyotik
tedavisine başlanmalıdır. Verilecek antibiyotikler sık rastlanan
patojenlere etkili kombinasyonlar oluşturmalıdır. Klasik olarak
kullanılan, penisilinlerle veya birinci ya da ikinci kuşak
sefalosporinlerle aminoglikozid grubunun kombinasyonudur (örneğin
ampisilin + gentamisin, cefazolin + amikasin). İki-üç gün sonra tedaviye
alınan yanıt değerlendirilir. Bu arada kültür sonuçları da alınmıştır.
Eğer tedaviye yanıt var (klinik tabloda düzelme, ateş düşmesi) ve
kültürde üreyen mikroorganizma kullanılan antibiyotiklere duyarlı ise,
başlanan tedaviye en az 1 hafta ya da ateş düştükten 3 gün sonrasına
kadar parenteral olarak devam edilir. Ardından 2 hafta daha oral
antibiyotik tedavisi verilmelidir. Bu sırada komplike edici faktörlerden
şüpheleniliyorsa, bunlar araştırılıp tedavi edilmelidir.
Genel önlemler: Genel
önlemler arasında semptomlar azalana dek yatak istirahati, sıvı
alımının artırılması (oral veya parenteral), hastanın ağrısı için
analjezikler, bulantısı için antiemetikler ve ateşi için gerekirse
antipiretikler kullanılması sayılabilir.
Tedaviye cevapsızlık: 48-72 saat içinde tedaviye yanıt yoksa, hasta
yeniden değerlendirilip komplike edici faktörlerin (obstrüksiyon gibi)
araştırılması gerekir.
İzleme: Klinik düzelme, enfeksiyonun kürünü göstermez. Akut pyelonefrit
geçiren hastaların 1/3 ünde, bakteriyel persistansa rağmen semptomlarda
düzelme olmaktadır. Bu nedenle, tedavi sırasında, tedavinin bitiminde ve
sonraki 6 aylık dönemde belirli aralıklarla idrar kültürü yapılması
gerekir.
KRONİK PYELONEFRİT
Kronik pyelonefrit, genellikle çocuklukta edinilip erişkinliğe taşınan
bir hastalıktır. İmmatür, gelişmekte olan böbrekler etkilenir ve
özellikle polar bölgelerde skar oluşur. Parankimdeki skar kaliksi de
çekerek yapısını bozar ve dilate eder. Böbrek kapsülü soluk, parankim
yer yer çöküntülü, böbrek değişen derecelerde atrofiktir. Pelvik mukoza
soluk ve fibrotik görünür.
Çocuklukta en sık neden reflüdür, ancak reflü varlığında 4 yaşından
sonra sağlam kalmış böbrekte skar gelişmez. Ancak önceden skarlı
böbreklerde reflü tahribata devam eder.
Kronik pyelonefrit gelişimi için risk faktörleri arasında metabolik
hastalıklar, analjezik alışkanlığı, gebelik, üriner sistemin anomali,
taş ve obstrüksiyonları, vezikoüreteral reflü, üriner sistemdeki yabancı
cisimler, ürointestinal fistüller ve üriner diversiyonlar sayılabilir.
Klinik belirti ve bulgular:
Akut enfeksiyon epizodlarıyla seyredebilir. Akut fazda ateş ve akut
pyelonefrite benzer tablo görülür. Akut enfeksiyon yoksa genellikle az
semptomludur. Genel hastalık hissi, yorgunluk, bel ve yan ağrıları, kilo
kaybı, poliüri veya oligüri, tekrarlayan üriner sistem enfeksiyonları
ve ateş görülebilir. İleri ve bilateral durumlarda hipertansiyon (renal
parankimal), anemi, azotemi olur.
Laboratuar:
Akut faz dışında hemogram normaldir. İleri durumlarda lökositoz,
sedimantasyon, CRP, kan üre azotu (BUN) ve kreatinin artışı görülebilir.
İdrar tahlilinde pyüri ve bakteriüri olabilirse de her zaman
rastlanmaz. Belirgin proteinüri olması, ileri hastalık ve glomerul
tutulumu lehinedir.
Direkt üriner sistem grafisinde, hasta böbrek veya böbrekler normalden
küçük boyutlarda ve sınırları irregüler (parankimal nedbe ve cekilmelere
bağlı) görülür. Kronik enfeksiyon taşları, tübüler kalsifikasyonlar
saptanabilir. İVP de dilate kaliksler hizasındaki parankimde skar,
atrofi ve parankimal düzensizlik, böbrekte zayıf konsantrasyon ve olay
tek taraflıysa karşı böbrekte kompansatris hipertrofi görülür. Altta
yatan neden vezikoüreteral reflü ise, İVP de üreteral dilatasyon
görülebilir. Voiding sistoüretrografi ile VUR kesin olarak gösterilir.
Sistoskopi ile sistit varlığını ya da reflüye neden olan anormal orifisi
belirlemek mümkün olur.
Ayırıcı tanı:
Akut ve kronik interstisyel nefrit, paranefrit, paranefritik abse, böbrek karbünkülü ve renal tüberküloz ile karışabilir.
Komplikasyonlar:
- - Bakteriyemi,
- - Akut pyelonefrit,
- - Perinefritik abse ve pyonefroz,
- - Hipertansiyon,
- - Böbrek taşı (enfeksiyon taşı),
- - KBY (yetersiz tedavi, böbreğin büyümemesi, ilerleyici, immünolojik
renal hasar, hipertansiyona bağlı hasar, reflüye bağlı hasar, enfekte
taş gelişimi gibi nedenlerle).
Tedavi:
Spesifik tedavi:
1. Medikal: Üriner sistem enfeksiyonlarının eradikasyonu ve önlenmesi,
gerekirse uzun süreli baskılayıcı antibiyotik tedavisi medikal tedavinin
ana hatlarını oluşturur.
2. Cerrahi: Anatomik bozukluklar, obstrüksiyonlar, taşlar, yüksek
grade'li reflü veya medikal tedaviye cevapsız reflü, hipertansiyon
(ilaçlara dirençli, tek taraflı atrofik pyelonefritli) gibi nedenler
cerrahi tedavi gerektirir. Cerrahi tedavide, öncelikle patolojiyi
ortadan kaldırmaya yönelik girişimler seçilir. Bu olanaksızsa nefrektomi
düşünülebilir.
Genel önlemler: Hastanın yakın takibi, üriner enfeksiyonların kontrolü,
komplikasyonların erken tanı ve tedavisi önemlidir. Hasta, yeterli sıvı
almalıdır.
