Bu yazıda Washington Üniversitesi ıç hastalıkları profesörlerinden
Richard A. Deyo’un yıllarca bel ağnları üzerinde çalışırken edindiği
deneyimleri bulacaksınız. Bel ağrısı adeta salgın boyutlanndadır.
Nedenleri hala tam anlaşılamamışsa da tedavi olanakları artmıştır; en
güvenilir tedavi de vücudun kendini iyileştirici gücüdür.
Hayatta genellikle iki şey kesindir: ölüm ve vergiler. Daha gerçekçi bir
yaklaşımla buna bir de bel ağrısını ekleyebiliriz. Öyle ki erişkinlerin
% 80′i er geç bel ağrısından yakınır. Muayenehaneye yapılan
ziyaretlerin, hastaneye yatışların, ameliyatların ve işe devamsızlığın
başta gelen nedenlerinden biridir bel ağrısı. ABD’de bel ağrısına bağlı
tıbbi harcamalar ve sakatlık tazminatları yılda
50 milyar doları bulmaktadır. ışin sevindirici yanı şudur: Bel ağrısı
çeken hastaların çoğu, ağrı şiddetli olsa bile, hızla ve hemen hemen
tamamen iyileşebiliyor. Tedavide hangi yöntem kullanılırsa kullanılsın,
iyileşme kuraldır; hatta bu gibi hastalar tedavi edilmeseler de sonunda
iyileşirler. Bel ağrısı olanlann ancak azınlığı işe gelemez. işe
gelemeyenlerin çoğu da en geç altı hafta içinde işlerine dönerler. Bel
ağrısı olanların ancak yüzde birkaçı işlerine geri dönemezler (Herhangi
bir anda, çalışan insanların ancak %1′i süreğen bel ağrısı çekmektedir).
Demek ki had (akut) bel ağrısı olan hastalar üzülmemelidir; büyük
olasılıkla iyileşeceklerdir.
Kötü olanı şudur:
Tekrarlamalar sıktır; hastaların çoğunluğunda bir gün yine bel ağrısı başlar. Neyse ki bu
tekrarlar da ilk bel ağrısı gibi hızla ve hatta kendiliğinden iyileşirler.
Ağrının KaynaklarıBel
ağrısı, belimizdeki çeşitli anatomik yapılardan kaynaklanan, farklı
nedenlere bağlıdır. Bel ağrısının esrarı da, onun nedenlerinin kolayca
bulunmamasındandır. Bel kasları ve eklem bağları (ligament) bel ağrısı
yapabileceği gibi omurlararası eklem yüzeylerinin iltihabı (artrit) ve
omurlararası diskler bel ağrısının nedeni olabilir.
Bel fıtığı (tip diliyle disk hernisi) denilince şu anlaşılır:
Omurlararasında bulunan disklerden biri fıtık yapmıştır; yani yerinden
kaymıştır. Her diskin ortasında yastık gibi yumuşak bir doku vardır;
diskin kenarlarıysa bağ dokudan yapılmış sert bir çember şeklindedir.
Bel fıtığı olanlarda ortadaki
yumuşak doku yırtılmış olan sert çemberden dışarı kayar ve en
yakınındaki sinir köküne baskı yaparak ağrı verir. Bel ağrısının nedeni
omurganın ortasındaki kanalın daralması (spinal stenoz) sonucu bir
sinirin sıkışması da olabilir; omurga kanalının daralması genellikle
yaşlılarda disklerin, eklem yüzeylerinin ve eklem bağlarının aşınması
sonucudur.
Bel ağrısı omurganın doğuştan anormalliklerine de bağlı olabilir. Bunlar
genellikle ağrısızdır; fakat ilerlemiş şekilleri ağrı yapabilir.
Böbrek, pankreas, aort ve cinsel organların hastalıklarında da ağrı bele
vurabilir. Nihayet bel ağrısı kanser, kemik iltihabı ya da nadir eklem
iltihapları (artrit) gibi çok ciddi hastalıkların bir belirtisi
olabilir. Neyse ki bu gibi tehlikeli hastalıkların bel ağrısı yapması
son derece nadirdir. Bel ağrısı olanların %98′inde bel kası, eklem bağı,
kemik veya disklerde, omurganın zorlanmasına bağlı geçici bir bozukluk
vardır.
Belin anatomik yapısının çok karışık olmasına ek olarak hastanın
yakınmalarıyla, tıbbi görüntüleme yöntemleri ve hastadaki anatomik ve
fızyolojik değişiklikler arasında ancak zayıf bir ilişki vardır. Bu da
bel ağrısının nedenini bulunmayı zorlaştırır. Bu koşullarda tanıda ilk
önce kanser ve iltihap gibi çok ciddi ağrı nedenleri aranıp aradan
çıkarılır; çünkü bunların tanısı göreceli olarak kolaydır. Sonra hastada
bir omurilik sinirinin sıkışıp sıkışmadığı veya tahriş edilip
edilmediği araştırılır. Bu olasılıklar bir yana bırakıldıktan sonra ise
bel ağrısı olan hastaların % 85′ine kesin bir tanı konamaz. Hastalarm
çoğu bel ağrılarını başlatan bir olay hatırlayamaz, fazla ağırlık
kaldırma veya kaza geçirme bel ağrısı başlatabilirse de çoğu kez böyle
şeyler olmamıştır. Bel ağrısı genellikle, görünürde bir neden olmadan
aniden başlar; tıp dünyası, bu belirsizliğin bir sonucu olarak çoğu kez
çeşitli nedenler arasından birinde karar kılamaz.
Bel ağrısı sıklıkla yaşamın streslerine bağlıdır. Innsbruck
Üniversitesi’nden Astrid Lampe ve arkadaşları, Mayıs 1998′de hayatın zor
anlarıyla bel ağrısı arasında bir ilişki buldular. Lampe daha önce de
bel ağrısı anatomik bir nedene bağlanamayan kişilerde, bağlanabilenlere
oranla daha stresli bir hayata rastlandığını yayımlamıştı. New York
Üniversitesi Tıp Merkezi Rusk Rehabilitasyon Merkezi’nden John E. Sarno,
çözülememiş duygusal sorunların belde gerginlik yaparak ağrıya yol
açacağı kanısındadır. Aslında bu gibi hastalann ruhlarındaki fırtınadan
kaçmak için bel ağrısına sarıldıkları söylenebilir. Sarno ruhsal
stresleri olan hastalarını psıkolojik yöntemlerle tedavi etmiştir.
Aşırı egzersiz yapma sonucu sık olarak bel kaslarında basit ağrı ve
acımalar olur. Yaşlanma sonucu bel disk ve bağlarında doğal aşınma ve
küçükyırtıklar olabilir ve bunlar da ağrı yapabilir. Bel ağrısının
nedenini bulmak bilimden çok, bir sanattır. Kendiliğinden iyileşme kural
olduğundan, ciddi bir hastalık bulunup bulunmadığı araştırıldıktan
sonra çoğu kez bel ağrısının gerçek nedenini aramak bile gereksizdir.
Tanıda Zorluklar
Bel ağrısının kesin tanısındaki zorluk üzerine, Washington
Üniversitesi’nden D.C. Cherkin, ABD’de farklı uzmanlık dallarından olan
doktorlara, bel ağrısı olan hasta öyküleri yollayarak tanılarını sordu.
Hastalar aynı olmasına karşın gelen yanıtların birbirinden çok farklı
oluşu, durumun ne kadar belirsiz olduğunu açıkça gösteriyordu. Her
doktor kendi uzmanlık dalındaki tanılara ağırlık veriyordu. Örneğin
romatizma uzmanı eklem iltihabını düşünerek kan testleri, sinir cerrahı
bel fıtığı açısından bilgisayarlı tomografı (BT) veya manyetik rezonans
görüntüsü (MRI), sinir hastalıkları uzmanı sinir hastalığı olabilir
diyerek kas elektriği kaydı (EMG) istiyordu. Açıkçası, kafası karışan
yalnız hastalar değil, aynı zamanda doktorlardı.
Yakın zamana değin doktorlar, bel ağrısı olan hemen her hastada bel
omurgasının röntgenini istiyorlardı. Çeşitli araştırmalar bu yaklaşımın
sakıncalarını ortaya koydu. ısveç’te 10 yıl süren bir inceleme, en
azından 50 yaşın altındaki hastalarda, bel omurgası röntgeninin
muayeneden daha fazla bir şey göstermediğini ortaya çıkardı: Her 2500
hastadan yalnızca birinde
beklenmedik bir röntgen bulgusu vardı.
Kitle tarama incelemeleri de gösterdi ki bel röntgeniyle bulunan bazı
anormallikler, aslında hastadaki ağrının nedeni değildir. ış veya
askerlik öncesi bel ağrısı olmayan çok sayıda insandan alınan bel
röntgenlerinde bazı bel omurgası anormallikleri, bel ağrısı olanlarla
olmayanlarda aynı sıklıkla görülüyordu. Bir başka deyişle bel
röntgeninde anormallik olması, o hastada mutlaka bel ağrısı olduğu
anl***** gelmiyordu. Bel röntgeni, doktoru yanlış tanılara
gotürebiliyordu.
Öte yandan bel röntgenleri cinsel organlara, bir akciğer röntgenine göre
100 kat daha fazla radyasyon zararı verir. Nihayet aynı röntgene farklı
röntgen uzmanları farklı tanılar koyabilir; bu da var olan belirsizliği
artırıcı ve uygun tedavinin bulunmasını önleyici bir şeydir.
Varılan sonuç şudur:
Bel röntgeni yalnız yüksekten düşme veya trafik kazası gibi ciddi olaylarda çekilmelidir.
Tıp uzmanları bilgisayarlı tomografı (BT) ve manyetik rezonans
görüntüleme (MRI) gibi ileri röntgen teknikleriyle daha kesin tanılar
koyacaklarını umdular. Fakat hiç de öyle olmadı. Bu gibi yöntemlerle hiç
bel ağrısı olmayan insanlarda çeşitli anormallikler bulundu.
1990′da George Washintgon Üniversitesi Tıp Merkezi’nden S.C. Boden ve
ekibi, bel ağrısı veya siyatikten hiç yakınmamış olan 67 hastayı
incelediler. Bel fıtığı sıklıkla bel ağrısının nedeni olarak
gösterilmiştir. Öte yandan 60 yaşın altındaki insanların beşte birinde
hiç bel ağrısı olmadığı halde, BTveya MRI bel fıtığı göstermiştir! Bu
gibilerin yarısında bel fıtığı diskin kabarması evresindeydi; bel
fıtığının bu en hafıf şekli de sık olarak ağrının nedeni olarak
düşünülmüştür. MRI, 60 yaşın üstünde olanların üçte birinde bel fıtığı,
yaklaşık % 80′inde kabarmış disk ve hemen hemen hepsinde yaşlılığa bağlı
disk dejenerasyonu gösterdi. Gençlerde nadir olan omurilik kanalı
daralması (spinal stenoz), 60 yaşın üstünde ve hiç bel ağrısı olmayan
insanların beşte birinde bulundu. Benzer olarak, 1994′te Hoaq Memorial
Hastanesi’nden (Kaliforniya) M.N. Brant-Zawadski ve ekibinin yaptıkları
incelemede, 98 ağrısız hastanın üçte ikisinde anormal disk bulundu.
Bunlardan çıkan sonuç şudur:
BT veya MRI bel fıtığı gösterirse bıınun anlamı hastada yalnızca bel
fıtığı olduğudur; ağrının nedeni bel fıtığı olmayabilir. Bir başka
deyişle bel fıtığının ağrısız da olabileceği anlaşılmıştır.
Artık şöyle düşünmemiz gerekiyor:
BT veya MRI bel omurlarında bir anormallik gösterirse bunun bel
ağrısının nedeni olup olmadığı kesin olarak söylenemez; bu anormallik
ağrısız olup rastlantı sonucu bulunmuş da olabilir. Ayrıca en iyi BTve
MRI’ler bile beldeki bir kas spazmını veya bağ incinmesini her zaman
gösteremez. Bir ortopedist haklı olarak şöyle demektedir: “Hastada
klinik bulgular yokken, sırf MRI anormal diye ameliyat etmek, felakete
doğru ilk adımdır”. Hastanın muayenesi en az BT veya MRI kadar
gereklidir.
Durumu zorlaştıran bir başka husus da had (akut) bel ağrısı olan
hastaların hızla iyileşmesidir. Tedavileri karşılaştıran bir çalışma
göstermişrir ki iyileşme süresi, tedaviyi yapan ister aile doktoru,
ister ortopedik cerrah olsun değişmemektedir. Buna karşı tedavi
masrafları farklıdır; aile doktoru en ucuz, ortopedist en pahalı
tedaviyi vermektedir. Hipokrat’ın doktorlara “Primum non nocere” (önce
hastana zarar verme) öğüdü özellikle bel ağrılarında geçerlidir. Had bel
ağrılarının hemen daima geçici olduğu unutulmamalıdır.
Eskiden bel ağrılarında uzun süre yatak istirahati verilirdi. Bu
yaklaşımın iki dayanağı vardı: Bazı hastaların yatınca geçici de olsa
ağrıdan kurtulması ve omurlararası diskler içindeki basıncın yatar
durumda en düşük olması. Ancak suçlanan disk masum olabilir; ayrıca
hastaların çoğu zaten zamanla iyileşir. Bu gerçeklere karşın, 10 yıl
öncesine kadar, bu gibi hastalara 1-2 hafta tam yatak istirahati (yalnız
tuvalet için ayağa kalkma izni) veriliyordu. Yatak istirahatinin gözden
düşmesi, eski doktorlann her hastalıkta hastadan kan almalarında
(hacamat vb) olduğu gibi, çok çabuk oldu. Bugün 1-2 hafta yatak
istirahatı afaroz edilmiştir; hasta olabildiğince çabuk günlük işlerine
dönmektedir.
Kısa Yatak ıstirahati
Uzun yatak istirahati hala standart uygulamayken, bu makalenin yazarı ve
ekibi, 7 günlük ve 2 günlük yatak istirahatlerini kıyasladılar. Sonuç
çarpıcıydı: Ağrıdaki 3 hafta sonraki ve 3 ay sonraki hafifleme,
hareketin kısıtlanması, günlük işleri yapabilme ve tedaviden memnun
kalma bakımından hiçbir fark yoktu. Doğal olarak, uzun süre istirahat
edenler işlerine daha az gidebildi. Ağrının şiddeti, süresi ve muayene
bulguları, hastanın kaç gün istirahat etmesi gerektiğine bir ölçü
olamıyordu. Hastanın yatakta kaldığı gün sayısını belirleyen tek şey
doktorun tavsiyesiydi.
Başka çalışmalar da bu görüşü doğruladı. 4 gün istirahatle 2 gün
istirahat veya hiç istirahat etmemek arasında bir fark yoktu. Egzersize
devam etmenin ağrıyı artıracağı veya iyileşmeyi geciktireceği korkusu
yersizdi. Aslında günlük işlere devam etmek, istirahatten daha iyi
sonuçlar vermektedir. Had bel ağrısında ağrıya rağmen işlerine devam
edenlerde ağrının kronikleşmesi (3 aydan fazla sürmesi) daha az
görülmektedir; böyle hastalar, yatarak ağrının geçmesini bekleyenlere
oranla, sağlık servislerine daha az başvurmaktadırlar (Doğal olarak kas
kuvvetiyle hayatlarını kazananlar- hamallar, sporcular vb- işlerine
oturarak çalışanlar kadar çabuk dönemezler. Bunlara tam iyileşene kadar
daha hafıf bir iş verilebilir).
Son araştırmalar birçok edilgen tedavinin de hiçbir yararı olmadığını
göstermiştir. Örneğin, bel ağrısında çekme (traksiyon), TENS (deriden
hafıf elektrik vererek ağrının giderilmesi) ve omurganın küçük
eklemlerine kortizon benzerleri enjekte etmenin uzun vadede hemen hemen
hiçbir yararı yoktur. Buna karşı had veya kronik bel ağrısının önlenme
tedavisinde egzersiz çok önemlidir. Tek bir egzersiz şekli yetersizdir;
genel olarak geliştirici aerobikle birlikte, sırt kaslarını
kuvvetlendirici özel egzersizler uygulanmalıdır.
Bugün şu nokta kesin olarak anlaşılmıştır: Beldeki ağrı geçtikten sonra
programlı bir şekilde egzersiz yapanlarda ağnnın tekrarlaması çok
azalmaktadır. Egzersiz, hastayı eğitmekten (örneğin, dizleri kırmadan
yerden ağır bir şey kaldırmaktan kaçınmak gibi) veya korse vermekten çok
daha etkilidir. Kronik bel ağrısı olanlar da egzersizden yararlanır.
Had bel ağrısı olanlar, ağrılı dönemde işlerine devam etmekle beraber,
egzersiz yapmamalı, egzersize ağrı geçtikten sonra başlamalıdır. Buna
karşı, kronik bel ağrısı olanlar ağrı varken bile egzersizden
yararlanırlar.
Tedavi stratejisinin öteki ucunda ameliyat vardır. Ameliyat için şu
koşullar gereklidir: BT veya MRI’de bel fıtığı, bu bel fıtığına uyan bir
ağrı, omurilikten çıkan sinir köklerinin baskı altında oluşu ve
ameliyat dışı tedavilere 6 hafta cevap vermemek.
Bu gibi hastalarda ameliyat, ağrıyı daha hızlı geçirir. Ne yazık ki, bu
koşullara uymayan birçok hasta da ameliyat edilmektedir. Bu yüzden
ameliyata rağmen ağrının devam ettiği birçok olgu bilinmektedir. Doğal
olarak ağrının nedeni bel fıtığı değilse, ameliyat ağrıyı geçiremez.
Bel Ağrısında Cerrahi
Bel fıtığının üzerinde biraz durmak gerekir. Bel fıtığı 30 ile 50 yaşlar
arasında çok sıktır. Bel fıtığının en önemli belirtileri bacakta ağrı,
uyuşma ve karıncalanmadır; öyle ki çoğu kez bacak ağrısı bel ağrısından
fazladır. MRI’nin bel fıtığı göstermesiyle yetinilmemelidir; muayenede
şu bulgular da olmalıdır: omurilikten çıkan sinir köklerinin baskı
altında oluşu, bacak reflekslerinin anormal oluşu, bacakta his azalışı,
bacakta kas kuvvetinin ve hareketin azalışı. Ancak MRI ve muayene
bulguları uyumluysa bel fıtığı düşünülmelidir.
Son çalışmalara göre bel fıtığı olanlarda bile kendiliğinden iyileşme
kuraldır. MRI çalışmaları gösterdi ki omurlararası diskin fıtık yapmış
(yerinden kaymış) bölümü zamanla kendiliğinden büzülür ve hastaların %
90′ı bir yıl içinde iyileşir. Ağrıya yol açan bel fıtıklarının yalnızca %
10′u ameliyat gerektirir. Bel ağrılarının çoğu bel fıtığına bağlı
olmadığından, bu gibi hastaların yalnızca % 2’sinde ameliyat zorunludur.
Bu gerçeklere rağmen bel fıtığı en sık ameliyat edilen bel hastalığıdır.
280 bel ağrılı hastayı uzun süre inceleyen (Oslo Ullevaal
Hastanesi’nden) Henrik Weber, bel ağrılarında bu kadar sık ameliyat
yapılmasının gereğini sorgulamaktadır. Her ne kadar ameliyat olanlarda
ameliyatsız tedaviye oranla ağrı daha hızlı kayboluyorsa da uzun vadede
bu fark silinir. 4 ve 10 yıllık izlemelerde ameliyatlı ve ameliyatsız
tedavi edilenler birbirinden ayırt edilemez. Demek ki hastanın tercih
ettiği ameliyatsız bir tedavi yabana atılmamalıdır.
65 yaşın üstündekilerde bel ameliyatlarının birinci nedeni spinal
stenozdur (omurga kanalının darlığı). 1979-1990 arasında bel fitığı
ameliyatları %39, spinal stenoz ameliyatları % 343 artmıştır. Bu artışın
nedeni belli değildir; fakat yeni BT ve MRI tekniklerinin spiral
stenozu daha sık göstermesine bağlı olabilir. Bu hastalıkta ameliyatm
gereği daha da tanışmalıdır. Spinal stenozun amelivatla tedavisi oranı
çok değişkendir. Örneğin ABD’de 65 yaşın üstündekilerde spinal stenoz
ameliyatı yüz binde otuzken Utah’ta 132′dir.
Spinal stenoz cerrahisi, bel fıtığından daha karmaşıktır. Bir kere
omurga kanalı darlığı tek bir düzeyde değil, omurga boyunca birçok
düzeyde oluşur; aslında bel fıtığında da durum budur. Ayrıca bu hastalar
yaşlıdır ve ameliyat sonrası olumsuzluklara daha açıktır. Nihayet bu
hastalıkta bel fıtığına göre ameliyatlı ve ameliyatsız tedavi sonuçları
nasıldır? Bunu iyi bilmiyoruz. Spinal stenoz belirtileri ilerleyici
olmadığından ameliyat acil değildir; bunda yine hastaların tercihleri
rol oynamaktadır.
Bel ağrıları ABD’de her yıl 50 milyar dolar kayba yol açtığından önemsiz
sayılamaz. Halkın çoğu bu duruma omuz silkip geçer. Hemen herkeste bel
ağrısı olur; o halde bel ağrısını hayatın bir parçası saymak gerekir.
Hastaya dişini sıkması, en çok birkaç haftada ağrının kendiliğinden
geçeceği anlatılmalıdır. Ameliyat konusundaki tavsiyeler o kadar
değişkendir ki bel ağrısı uzmanları ameliyata ihtiyatla yaklaşmalı ve
hastanın hangi tedaviyi tercih ettiğine önem vermelidirler.
Bel ağrılarının giz dolu oluşu ve önemli ekonomik kayıplara yol açışı bu
konudaki araştırmaları hızlandırmıştır. Bazı doktorların “iki aspirin
al ve sabah beni ara” şeklindeki klişeleşmiş tavsiyesi hatıra
gelmektedir. Daha olumlu bir yaklaşım şöyle olmalıdır: “Gerek duydukça
ağrı hapları al; kendini formda tut; had bel ağrılarında yatıp ağrının
geçmesini bekleme, günlük işlerine devam et ve bir hafta içinde olacak
değişiklikleri bana bildir”. Bel ağrısı insanı perişan edebilir; fakat
geçicidir. Sabır ve zamanla bel ağrılarının çoğu kendiliğinden geçer.
